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李健东博士

 

建立于1999.10.12

 

 

 

文献综述--帮助您了解此技术的来龙去脉

 

F波检查在周围性面瘫预后诊断中的作用

        电生理检查已成为面瘫诊断与治疗中不可或缺的重要手段。但现已发展成熟的各项检查如ENoG等,只能检测面神经出茎乳孔后神经远段的变性情况,而疾病的好发部位-神经近侧段由于深藏在颞骨内而无法直接检查,限制了它们在发病早期的应用。一种独特的检查方法--F波能检测下位运动神经元全程的功能状态,并可提供早期诊断的依据,在神经科领域正在逐步引起重视。本文就F波及其在面神经领域的作用进行了综述。

 

电生理检查在周围性面瘫中的作用与历史演变

周围性面瘫的预后诊断进展

周围性面瘫是耳鼻咽喉科领域中始终存在较大争议的一类疾病。由于此病不致死,缺乏足够的病理资料,因此对它的病因,发病机理,神经再生及面肌功能恢复过程的认识仍处于假说和实验阶段,对它的诊断和治疗也必然存在较大分歧和争论,但人们普遍认为如能在发病早期明确该患者的预后,积极采取有效的治疗方法是治疗此病的关键1

     在十九世纪以前,面瘫预后的评估主要靠医生的经验来判断,其主观性和不准确性是显而易见的。Duchenne在1872年报告了面神经的电兴奋性检查,他宣称这种检查可以在发病一周左右可靠地判断预后,这是用客观方法评价面神经疾病预后的开始1。面神经肌电图可在失神经2-3周后发现纤颤电位,但此时预后意义已经不大2。有学者测量了面神经传导速度,发现部分患者神经传导速度减慢,但由于面神经太短,使得这一检查很难实行和推广3。便捷的直流电刺激器出现,发展出最小兴奋性实验(NET),它可以测定能使面肌收缩的最小电流强度,使得预后检查成为一种定量的检查4。但NET的检查过粗,面神经变性程度不同的患者NET结果可能相同。May认为刺激面神经的电流量与神经纤维受激兴奋的数量成正比,面部肌肉的收缩范围和强度取决于参与兴奋活动的神经纤维的数量,他用最大的电刺激,使所有的面神经纤维兴奋,引发最大的面部肌肉收缩,在此电流量基础上再增加10%电流强度,得到超大刺激。在此刺激下目测比较患侧和健侧肌肉收缩的差别将可判断神经的损伤程度,即最大刺激实验(MST5NETMST都是凭肉眼判断,因此主观成分较大,EsslenMST的基础上加以改进,用表面电极导出面肌收缩的复合动作电位(CAP),加以放大并记录,计算患侧及健侧的CAP振幅比,得出患侧神经纤维变性百分数,建立了客观的面神经电图检查(ENoG6。目前ENoG以面神经变性是否小于90%作为预后好坏的标准,已被普遍认为是判断预后最准确的方法1,7

每一种新方法的应用,都提高了周围性面瘫的预后诊断水平,推动了面神经外科的发展。但上述这些检查,都立足于刺激面神经出茎乳孔后在面部的分支即神经远侧段,来观察其所支配肌肉的运动情况。而大部分面神经病变的起始部位--神经近侧段由于深藏在颞骨内,不可能对其直接刺激,所以无法对损伤处神经的功能状况进行直接评价。神经损伤变性是由近至远逐渐发展,发病初期临床已表现为面瘫,但由于病变未发展到茎乳孔远段,上述检查仍会呈正常的假性结果,现已证实ENoG等在发病前3天内无意义,在发病10-14天最有价值8,9。早期诊断早期治疗是各种疾病的通则,这种电生理检查滞后于临床表现的缺陷显然不能满足临床需要,急需开发出新的检测手段。

为早期检查颅骨内面神经来评估预后,人们曾选用眨眼反射(BR)10,但BR反射弧复杂不清,涉及三叉神经和脑干核团,这些部位的异常会影响结果判读的准确性。现有报道在特发性面瘫,部分患者脑脊液出现异常,10%以上的患者三叉神经受累,反映出部分患者的病变并不仅限于面神经,可能存在脑干炎症,这同时也降低了BR结果的准确性。经颅磁刺激诱发肌电图(MEP)经过10余年的发展,已可以分别刺激运动皮层,面神经颞骨内段和茎乳孔,对面神经病变定位有一定意义11,但在实验动物及大面积脑梗塞患者均有检查后脑出血的报道,其安全性需进一步验证。面神经逆行诱发电位可从鼓膜记录到近场电位,理论上可检查垂直段面神经功能,远场电位的起源和意义仍不清楚12。另外一种在神经内科领域逐渐成熟的检查──F波,由于其传导通路仅涉及运动神经元,用于周围性面瘫的预后诊断方法可能最为适宜。

F波及其研究进展

     当人为给神经一个阈上刺激时,产生的兴奋将由刺激点同时向远端和近端传导。在运动神经纤维,向远端的兴奋使肌肉发生收缩,用肌电图可记录到一个M波;向近端传导的兴奋被称为逆行冲动,当它到达脊髓前角或颅神经运动核后,可以使其中一小部分运动神经元兴奋并再次沿着运动神经纤维顺行下传至肌肉,安放在肌肉的电极就会在M波的后方记录到一种较小的第2个电位变化13。Magladery 和 Mc Dougal于1950年详细描述了这个小而多变的波形成份,由于它是最先在脚(Foot)上的肌肉记录到,因此命名为F波,他们发现它与随着刺激强度的增加而振幅变大;而且随着刺激点向神经远端移动,它的潜伏期逐渐延长,同时伴随着M波的潜伏期的逐渐减小;它在同一受试者连续多次记录时有着相对变化的潜伏期和波形;不是每一个刺激都能引出一个F波,在不同的个体它也有着不同的出现率;在神经近段被普鲁卡因阻滞时,刺激神经远段时可引出M波,但不能引出F14

        F波开始曾一度被认为是一种反射,后来有报告F波在脊神经后根切断者,在脊髓横断者,在去传入神经的狗身上依然存在15。用单纤肌电图发现运动轴突的兴奋是F波出现的前提条件,且M波与F波的潜伏期有高度相关性,波形一致,说明二者是通过同一运动神经单位传导16。现在逆行冲动理论已被大多数学者已公认,但F波在的运动神经元池中的摶胤禂过程,即为什么只有少数运动神经元参与F波的产生尚不清楚。

     F波的时程、振幅、出现率等参数能反映下位运动神经元的兴奋性的大小17,18,19。 痉挛症患者的F波平均振幅、平均时程均明显高于正常人18Eisen等观察到F波的平均振幅与M波的振幅呈正相关,在痉挛症患者60%无此现象,认为痉挛者F波出现次数增多,导致平均振幅的增加,而最大F波并无增加17Milanov等人检查了120例因脑血管病变导致的痉挛性瘫痪病人。痉挛侧F波的振幅、时程、出现率均明显增强,相位数也增加,认为F波是评价节段性运动神经元的兴奋性最精确的方法19

     运动神经纤维的生理完整性和双向传导是F波出现的基础,只要神经的某一段因病变传导减慢,F波的潜伏期即会延长,如果神经严重变性或神经被切断时,F波就不能被引出。1974年Kimura等报告了F波在Charcot-Marie-Tooth病的表现,这是F波的第一次临床应用20。现已有大量报告说明F波在格林-巴利综合征(GBS)、慢性脱髓鞘疾病、糖尿病性神经病、酒精性神经病、尿毒症性神经病等多神经疾病的诊断中发挥着重要的作用。尤其在脱髓鞘病人F波的最短潜伏期明显延长,但用传统的电生理方法如运动、感觉神经传导试验均无异常发现,说明了F波的优越性21,22

运动神经元胞体的病变会影响F波的产生。Combarros报道了一急性脊髓圆锥梗死的患者,发病第5天F波消失,而CT、脑脊液检查、传统电生理试验及血液学及生化检查均为正常,4周后MRI才显示出病灶。他认为F波的消失是诊断脊髓急性前角神经元病变早期有用的指标23。Amoiridis在一个脊髓前动脉综合征的患者身上发现,发病10小时患侧F波即消失,两侧神经传导试验均正常,一周后患侧肢体瘫痪,3周后MRI才证实脊髓缺血性梗塞,F波是早期唯一的阳性结果24

 

F波检查在面神经的应用

     由于神经传导速度较快而面神经长度较短,很容易使F波被淹没在M波的尾部而无法分辨,因此这方面报道很少。Sawhney与Kayan在1971年报告通过刺激面神经主干和上支可以从额肌上记录到F波,他们同时用F波测算了面神经的传导速度为3146/秒。但遗憾的是他们的研究目的并不在于面神经疾病的早期诊断,而是为了进一步确认了F波的本质,他们基于面神经无传入纤维的假设,得出结论即F波只包含回返成分而与反射成分无关25Trontelj1973年在10名正常人的口眼轮匝肌和额肌上用单纤肌电图的方法记录到面神经的F波。并认为F波潜伏期的多变性是因为它包含4个成分:长、短两种不同潜伏期的反射成分,轴突反射,运动轴突受逆行冲动引起的回返反应。轴突反射是运动轴突的分支造成的,可能发生在颅内或脑内;回返反应的潜伏期变化很小,可以用阈下刺激加易化作用来引出;他推测反射成分来自邻近的三叉神经传入支受刺激引起,与BRR1R2成分类似1680年代国内外有人报告了F波对Bell面瘫的应用价值,但由于检查方法不符标准,未能得出有效的结论。1989Namaki等人刺激猫的面神经,在口轮匝肌和颏肌上用针电极和表面电极引出F波,发现切断面神经近段后F波消失261993Zappia报道了面神经的F波正常值,但F波出现率只有30%左右27,有的正常人测不到F波。1996Ishikawa发现面肌痉挛患者F波的时程、振幅高于健侧,在显微血管减压术后有的患者F波恢复正常28,29,并认为F波的异常可能反映了面神经核兴奋性增加。1996李健东报道了同心针电极在降口角肌内记录F波的方法和各项参数正常值,并首先应用到周围性面瘫患者中。用我们的技术,正常人群100%可引出面神经F波,使之能成为一种临床检查方法。连续刺激下F波出现率达50%,证实正常人两侧面神经兴奋性相同,发现面神经F波潜伏期与被试者头围长度呈正相关301997年李健东报道了45例周围性面瘫患者的F波表现,初步发现F波存在是预后好的指标,F波消失者预后较差,患者健侧F波各参数值与正常值无差异311999Wedekind报道了鼻肌记录F波在后颅窝手术中的应用,认为F波可作为一种术中监测面神经的方法,优于术中肌电图321999Ishikawa发现7名周围性面瘫6名患侧F波消失,另外他报道2例听神经瘤术后即刻F波消失而M波正常,术后12例患者呈现严重面瘫,反映出面神经颅内段损伤时F波的异常早于ENoG33,有早期诊断作用。

 

展望F波检查

        F波在多种周围神经疾病的早期诊断中所表现出的优势,为早期判断周围性面瘫预后带来了希望。目前国内外尚无F波与面神经病理之间关系的报道。我们发现周围性面瘫患者患侧F波结果多种多样,有F波参数正常,F波潜伏期延长,F波振幅过大,F波消失等等,反映出面神经病理变化的多样性。虽然在初步临床资料中发现F波消失可能是预后差的指标,但因为轴索中断、神经中断在理论上均会产生F波消失,为更精确的指导临床工作,目前应亟待阐明F波结果与面瘫临床表现和病理变化之间的关系。利用动物试验复制各种创伤性周围性面瘫模型,来研究F波表现与病理变化的联系是可行的。

 

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