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李健东博士

 

建立于1999.10.12

 

 

我儿,要留心听我的言词,侧耳听我的话语,都不可离你的眼目,要存记在你心中。因为得着他的,就得了生命,又得了医全体的良药。
-箴言4:20-22

 

面瘫常识与诊疗原则(991012)

什么是面瘫?面瘫是怎么引起的?为什么有那么多“神医”在治疗面瘫?得了面瘫怎么办???
健东网上咨询您的问题将陆续得到解答。


什么是面瘫

       面瘫是指面部表情肌因失去了神经支配而丧失了运动功能,患者两侧面部不对称,口眼歪斜,十分痛苦。在影响人们交往的疾病中,面瘫排在第二位,仅次于精神病,在现代社会里,除了蜷缩在网络的一角外,还应有健康的社会生活,这已列入世界卫生组织最新的健康定义之中。从这个意义上讲,面瘫真可谓人类健康大敌。


有多少人得面瘫

    面瘫是临床常见病,各国文献报道发病率在30-70/10万人口/年。2004年英国的一篇报道称,每60个英国人在一生中要发生一次面瘫(比较夸张的一个数字,中国人好像没这么多)。

    中国人中得过面瘫的患者愈千万,每年估计新发面瘫患者在40万人以上。

    任何年龄都能患面瘫。不算新生儿产钳夹伤,我接诊的患者中最小的刚出生29天,最大的91岁。但是40岁左右发病多一些。在京津地区70岁左右的老人也易患此病。

    男女发病比例约为1:1。

    虽然很多患者有受风史,但我们尚未发现面瘫与天气有明显的关系。


面瘫是脑子里有事吗?

      面瘫分周围性面瘫和中枢性面瘫两种,后者是管理面神经的上级机关--大脑病变所引起,常伴有脑中风的其他症状如头疼、头晕、呕吐、意识丧失、偏瘫、失语、半侧面部肢体麻木、大小便失禁等,患者病灶对侧下半面部肌肉失去运动(如左侧大脑出血,则出现右侧面颊、口角处肌肉瘫痪),如果您出现上述表现应该速到医院神经内外科诊治。周围性面瘫则是由面神经本身病变所引起,必有患侧前额肌肉瘫痪,表现为抬头纹变浅消失,抬眉动作减弱或消失等。


周围性面瘫有那些种类

    根据病因不同我把它们简单分为:

  • 病毒感染类:包括贝尔氏麻痹,HUNT氏综合症等
  • 创伤类:包括车祸暴力致颞骨骨折、新生儿产钳伤、中耳手术、腮腺手术意外损伤等
  • 炎症感染类:中耳炎、乳突炎(胆脂瘤型最多)、恶性外耳道炎、莱姆病等
  • 肿瘤类:面神经鞘膜瘤,腮腺恶性肿瘤,婴幼儿白血病等
  • 其他少见疾病:包括中毒、遗传、结缔组织病等

    其中以贝尔氏麻痹最为常见,有人统计占总数的75%以上。


周围性面瘫临床表现(以贝尔氏麻痹为例)

    患侧面肌运动减弱或消失,常于睡眠清醒后发现,很多人刷牙时口角漏水为首发体征。

    面瘫前2-3天多有不被患者注意的耳后疼痛。

    患侧舌味觉减退,吃饭时患侧颊部食物潴留,少数患者有听觉过敏。因闭眼困难造成流泪、干眼症。


什么是Hunt综合症

Hunt综合症是水痘-带状疱疹病毒感染导致的一组多发性颅神经炎疾病。发病率有逐渐增多趋势。老年人及其他身体抵抗力下降者好发。

面神经最易受累。临床典型表现为:一侧耳部剧痛,一般2-7天后耳廓,耳道,耳后沟区皮肤出现散发的小疱疹,同侧面瘫且进展很快,7天内达到高峰。

听神经是第二个易受累的神经,表现为眩晕,面瘫同侧耳鸣及听力突发性下降,可伴有呕吐及行走不稳感。

另外舌咽神经受累出现咽痛,同侧软腭,舌后部疱疹,软腭活动不良少见。

我在临床上还见到第4,5,6,10颅神经受累者,分别表现为复视,角膜炎及吞咽困难,多为一过性,但严重者可能出现失明及脑干脑炎症状,临床医师对此病要引起高度重视。

Hunt综合症患者面瘫的预后比Bell氏麻痹差,需早期大量激素及抗病毒药物治疗,电生理检查预后差者,需尽早手术减压。


面瘫自然病史

以BELL氏麻痹为例

发病前1周可能有轻微感冒病史,发病前3-4内可能有耳后疼痛感.

起病突然,面瘫症状24小时内逐渐加重,通常在1周后症状稍有缓解,但此时面神经管内,面神经水肿正加速发展,神经变性发生.

到第14天左右神经肿胀达到高峰,受损神经纤维崩解变性。

发病14天后,面神经水肿逐渐减轻,神经再生出现,向好的方向转变.

病史转归分三种:

75%以上的患者病变较轻,可以在4-6周内完全恢复正常且不遗留任何症状。

另有15%患者病情较重,可在2-3月后得到部分恢复。

最后约10%的患者恢复极差,且遗有较严重的并发症。


面瘫自愈现象

应当注意的是,即使不加任何治疗,患者面部的不对称感都会有所恢复.一般闭眼在1月内大部恢复,人中在2月内归正.面部不适感也在50天左右好转. 所以这些不足以表明治疗有效,真正的恢复是应该看到实在地运动.

 


严重面瘫患者常见并发症

鳄鱼泪:是支配泪腺的神经与运动神经错误吻合所致,表现为吃饭时患眼不自主的流泪。

联动:常发生在口眼之间,为支配眼肌和口角肌的面神经分支异常吻合所致,表现为闭眼时口角抽动或说话时眼睛不自主的闭合。

面肌痉挛或抽动:常见于口角、脸颊等处,为失神经后小股肌束的纤颤所致。


周围性面瘫的电生理诊断 

    判断一个面瘫患者将属于哪种转归是医生的责任。100年来,经过历代耳鼻咽喉科医师的不懈努力,电生理诊断走过了一个个发展阶段:

19世纪:直流电刺激

20世纪4、50年代:肌电图

20世纪60年代:神经兴奋性试验

20世纪70年代:最大刺激试验

20世纪80年代:诱发肌电图或称面神经电图、眨眼反射

20世纪90年代: F波

    通过电生理诊断可以区分出哪些患者可以通过保守治疗得到恢复,哪些患者不能恢复。对后者(约占患者总数的10%)目前只有通过手术的方法才能获得满意疗效。

    我认为对所有患者都采用某一种治疗方法的做法是不足取的。科学诊断是有效治疗的起点。

电生理检查预后判断标准:

发病21天内F波存在,预后好,可保守治疗。
发病14天内,面神经电图100%变性或F波消失,预后差,应紧急手术减压。


周围性面瘫的应被视为一种急症


在2000年夏天的随访工作中我发现:

1.在发病2天内就诊的患者无一例外的获得痊愈。发病21天内就诊的患者总治愈率96%,早期合适的药物治疗有可能取代手术。


2.在发病几月或几年后才来到耳鼻咽喉科保守治疗的患者疗效并不令人满意。而手术治疗的患者效果好于保守治疗。


3.患者和医生对
激素的恐惧不是个别现象。尤其是有些医生,对激素的副作用信口开河,将其盲目夸大,这些人应尽早抛弃落后观念,积极更新知识结构。


4.目前,相当一部分患者面瘫后首先想到的是针灸,在屡治无效已错过治疗时机后才来到耳鼻咽喉科就诊,有的医生甚至不知道耳鼻咽喉科医师还治面瘫,这种现象与发达国家呈鲜明对比。反应出我们 国家科普工作的不足之处,面瘫的诊疗过程亟待规范。

在对随访结果初步分析后,我认为:应把面瘫看作一种急症,早期正确用药,象抢救心肌梗塞那样抓紧治疗,会把此病控制在萌芽状态,还病人健康的笑容。

请大家不要忘了扁鹊的故事,少数情况下,面瘫是能达到“病入膏肓”的地步,我这里不是说面瘫可以致死,是指严重面瘫被担搁后是不可能完全治愈的,即使扁鹊再生。

请不要说、也不要相信那些昧良心的宣传!抓紧治疗。


周围性面瘫的保守治疗

经电生理检查判断为预后较好的患者可以采用保守治疗。一般常用激素、血管扩张药、神经营养药物等。可以适当服用某些中药及理疗。

个人认为针灸属国粹之一,但不太适于面瘫,治半面痉挛就更无道理。因为面部与身体其它部分不同,面神经分支的终末端就位于面部皮下,而且解剖位置不恒定,无规律可循,银针之下难免损伤,故面部不宜使用针灸治疗。(有不同意见者欢迎来信探讨)

患者的信心很重要!大多数面瘫患者通过简单的保守治疗(甚至不加治疗)是完全能够康复的。

中医药为汉文化的一部分,但面瘫为世界性疾病,并非中国人的专利我相信大多数老外患者并未接受过中医治疗,但他们中的75%左右也能自愈。我希望这一事实能让一些人深思!

严禁面部点刺、放血、火针、小针刀“治疗”!!!


激素治疗禁忌

好多患者一提到激素就会想到身体发胖变形而有抵触感。其实激素在很多疾病的治疗中起者无可替代的作用,实践证明短期正确的使用是安全的,但有的患者需特别注意:

怀孕期,溃疡病,严重感染,糖尿病,活动性结核,严重高血压,恶性肿瘤等等


周围性面瘫手术治疗

面神经减压术-急性重症面瘫的首选

兴起于上世纪30年代,从那时起,面神经疾病逐渐划归耳科医生治疗范围内。

神经减压术的原理:由于骨管的存在限制了面神经水肿反而对其造成铰窄压迫,导致神经变性崩解。减压术是及时钻开骨管,给神经一充分空间,以期炎症水肿消退后面神经功能恢复。

手术选择耳后切口,面部无疤痕。可局麻完成。根据不同疾病选择不同减压范围。手术者以金刚钻磨开面神经骨管,切开面神经鞘膜,这时往往看到水肿的神经一下子拥出来手术即告完成。约需时2小时。术后7天拆线。一般无明显并发症。


哪些周围性面瘫患者需要手术治疗

通过电生理检查,发病后F波持续消失或发病3周内面神经电图变性90%以上的患者预后不良。保守方法常不能完全恢复且有联动、面肌抽搐等。因此我建议这些患者及早(发病21天内)手术治疗。

不要相信社会上一些“名医”“包好”的承诺,以免延误时机。


手术治疗能100%包好吗?

我们通过百名以上患者调查,手术者的恢复率高于非手术者,但仍有部分手术患者未能达到痊愈标准。原因尚不清楚。我估计可能与他们手术时机偏晚有关。

在这里我声明:因个体差异的原因,我不能保证每个患者都能100%痊愈,但我可以说,根据国内外目前的医疗水平,及时手术会对您有益。


面瘫诊疗原则

 

得了面瘫,先查F波,判断预后。

根据F波和其它电生理检查结果,患者被分为两大截然不同的群体。

如果您属于大多数(占全部面瘫患者的75%-90%左右)幸运儿,您可以接受西药、理疗、中药等保守治疗。

如果您非常遗憾的没有引出F波,请不要存侥幸心理,也不要轻信任何虚假的宣传,请您尽早接受手术减压治疗,才能把并发症、后遗症的发生机会控制在最低水平。而且越来越多的证据表明,在发病2周内手术的患者是有机会完全治愈的。

严重面瘫应该尽早手术治疗

 

 

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